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Home » Contact Us » Formulario de historial del paciente – Español

Formulario de historial del paciente – Español

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Que Deportes o Entretenimiento le gusta?

Informacion Medica Personal: Tiene usted problemas con uno de estos sistemas? Si tiene alguno de los siguientes por favor indique.

Gastrointestinal

Oido/Nariz/Garganta

Cardiovascular

Respiratodo

Dolor de Cabeza

Sistema Nervioso

Mental

Genitourinario

Glandulas Endocrinales

Musculo Eskeletal

Glandula Limfaticas

Piel

Alergia/Imunologica

Cirngias (de que tipo y cuando)

Diabetes

Esta usted en buena salud?

Si

No

Tiene usted reacción alergica hacia algun medicamento o substancia?

Si

No

Por favor anote reacciónes alergicas.

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Porfavor lndique Si o No

Fuma?

Si

No

Cuanto?

Toma Alcohol?

Si

No

Cuanto?

Toma alguna Medicación?

Si

No

Por favor indique nombre y dosis.

Usa usted otras substancias?

Si

No

Tiene usted historia familiar de alguno de los siguientes? Si, si porfavor indique.

Diabetes

Glaucoma

Alta precion de Sangre

Degeneración Macular

Separación Retinal

Cataratas

Por favor explique lo que aya marcado.

Tiene usted alguno de lo siguiente? Si, si porfavor inclique.

Resequedad de Ojos

Cirnjia de Ojos

Usa lentes

Vision boff osa

Lesion de Ojos

Usa Contactos

Tiene algun problema de los ojos ahora? Por favor anote su problema de la vista.

Esta usted interesado Cirugía con rayo láser?

Si

No

Porfavor fame abajo que a entendido y que toda la infonnaci6n es coffecta a su mejor conocimiento.

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Patient History Form - English

Formulario de historial del paciente - Español

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