INTAKE Fecha de Cita MM slash DD slash YYYY Fecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Nombre de Paciente First Last Nombre De Paciente First Last M F Dirección la dirección Ciudad Estado Zona Postal Tel. CelularTel. de CasaTel. de TrabajoEmail SS#Nombre de Empleo/Escuela Ocupación Contacto en Caso de Emergencia Numero de Tel.Fecha de Ultimo Examen MM slash DD slash YYYY Nombre de Previo Doctor First Last Seguro Medico Segmo de Vision Quien lo Recomendo o lo Refirió a usted? Que Deportes o Entretenimiento le gusta? Informacion Medica Personal: Tiene usted problemas con uno de estos sistemas? Si tiene alguno de los siguientes por favor indique. Gastrointestinal Oido/Nariz/Garganta Cardiovascular Respiratodo Dolor de Cabeza Sistema Nervioso Mental Genitourinario Glandulas Endocrinales Musculo Eskeletal Glandula Limfaticas Piel Alergia/Imunologica Cirngias (de que tipo y cuando) Diabetes Esta usted en buena salud? Si No Tiene usted reacción alergica hacia algun medicamento o substancia? Si No Por favor anote reacciónes alergicas. Nombre de Medico General First Last Porfavor lndique Si o NoFuma? Si No Cuanto?Toma Alcohol? Si No Cuanto?Toma alguna Medicación? Si No Por favor indique nombre y dosis. Add RemoveUsa usted otras substancias? Si No Tiene usted historia familiar de alguno de los siguientes? Si, si porfavor indique. Diabetes Glaucoma Alta precion de Sangre Degeneración Macular Separación Retinal Cataratas Por favor explique lo que aya marcado. Tiene usted alguno de lo siguiente? Si, si porfavor inclique. Resequedad de Ojos Cirnjia de Ojos Usa lentes Vision boff osa Lesion de Ojos Usa Contactos Tiene algun problema de los ojos ahora? Por favor anote su problema de la vista. Esta usted interesado Cirugía con rayo láser? Si No Porfavor fame abajo que a entendido y que toda la infonnaci6n es coffecta a su mejor conocimiento.FirmaFecha MM slash DD slash YYYY
